Naj uvodoma zapišem, da se v vseh sistemih dogajajo napake. Gre zgolj za vprašanje pogostosti njihove pojavnosti. Tudi zdravstvo ni imuno na napake – so pa posledice takšnih napak lahko hujše. Ob vsem zapisanem v medijih se zastavlja ključno vprašanje, ali je v celjskem primeru dejansko šlo za človeško ali sistemsko napako.
Sam menim, da je omenjeni primer razkril sistemsko napako našega zdravstva. Lahko je razlog v pomanjkanju osebja. Tudi pomanjkanje osebja je sistemska napaka. Sistem je tisti, ki mora skrbeti za materialno in kadrovsko zadostnost. Na spletni strani SB Celje lahko zasledimo AACI certifikat kakovosti in varnosti pacientov. Torej gre
za institucijo, kjer bi morali biti določeni protokoli utečeni in spoštovani. Ob pridobitvi akreditacije bi torej bilo upravičeno pričakovati, da ima inštitucija vpeljane tudi protokole identifikacije nekomunikativnih bolnikov.
Pa vendar omenjeni primer kaže, da so akreditacije namenjene primerno finančnemu bogatenju akreditacijskih inštitucij in raznoraznih svetovalcev na tem področju. V medijih lahko zasledimo, da nekateri domovi za starejše pošiljajo svoje oskrbovance v bolnišnice z zapestnicami, drugi pa ne. V primeru delujočega sistema kakovosti bi morale biti zadeve poenotene ali pa bi sistem kakovosti moral predvidevati način identifikacije ob sprejemu – v primeru, ko domski oskrbovanec ne pride opremljen z zapestnico. Obrazložitev ministra – spremeniti je treba zapise na kartici zdravstvenega zavarovanja, da bo na njej tudi slika. Poglejte slike na osebnih dokumentih, poglejte slike predavateljev na spletnih straneh fakultet – nato pa poglejte dotičnega v realnem življenju. Slike so daleč od realnosti. Torej slike na kartici ne bodo rešile ničesar.
Osebno menim, da omenjeni primer kaže na dve temeljni sistemski napaki. Prva je zanašanje na akreditacijo. Večinoma certifikati pri uporabnikih in zaposlenih ustvarjajo lažni videz popolnosti. Lahko imamo vzpostavljen sistem kakovosti z vsemi protokoli vred. Ampak na koncu se vedno zalomi pri kontroli. Kdo izvaja nadzor nad delovanjem sistema? Kako sistem deluje pri pomanjkanju ali preobremenitvi osebja? Iz osebnih izkušenj vem, da je večina zdravstvenega osebja profesionalnega in tudi prijaznega. Pa vendar, v poplavi formularjev in pomanjkanju kadra je čas za posameznega pacienta omejen. Nekaj, kar je s človeškega vidika razumljivo, postane v procesu trivialno. Javni sektor v RS je bolestno obremenjen s potrebo po certifikatih – osebni odnos, zgodovinski spomin in dobri kolegialni odnosi pa niso več pomembni. Zastavlja se vprašanje, koliko smo zapravili za akreditacije, ki ne delujejo?
Druga sistemska napaka pa je odnos družbe do starostnikov. In primer v Celju je razkril tudi to napako. Pripeljana sta bila iz DSO. Eden je bil nekomunikativen. O drugem pa nič besed – predpostavljamo lahko, da je tudi bil problem komunikacije. Osebje praviloma paciente naziva z imenom ali priimkom. Če bi bil vsaj eden normalno komunikativen, bi na napako v imenu ali priimku opozoril. Ni potrebno spraševanje po imenu in priimku. Bojim se, da omenjeni primer v Celju kaže na nerazumevanje starostnikov. Sistem zahteva hitrost – starostniki rabijo čas. In v tem se skriva druga sistemska napaka. Kolikor mi je znano, je pregled 30-letnika enako vrednoten kot pregled 90-letnika.
Prav zato je nujno, da bi država imela vzpostavljeno politiko starajoče se družbe in tudi posebno ministrstvo ali vsaj vladni urad za te namene. Spoštovane političarke in spoštovani politiki – tudi vi boste nekega dne zakorakali v svoja 80-ta ali 90-ta leta. Poglejte, kaj se dogaja z vašimi starši in starimi starši in se vprašajte, ali si sami želite takšne obravnave, ko boste v njihovih letih.
Dr. Borut Stražišar, Ljubljana
