Medtem ko je povolilno strankarsko mešetarjenje – kdo bi s kom in za kakšno ceno oblikoval vladno koalicijo ter v prihodnjih štirih letih vodil državo – v polnem zagonu, ostajajo razmere na ključnih področjih, ki zadevajo vse nas, nespremenjene: javno zdravstvo še naprej poka po šivih, nepremičninski trg pa ostaja ujet v spirali vrtoglavih cen.
Stranke t. i. tretjega političnega stebra so pripravile predlog interventnega zakona za blaženje prihajajoče krize in ga posredovale parlamentarnim strankam. Danes bo državni zbor opravil prvo obravnavo predloga omenjenega zakona.
Predlog, pod katerega so se podpisali trojček NSi, SLS, Fokus ter Demokrati in Resnica, pri vprašanju zdravstva ne skriva ambicije po odpravi omejitve, ki zaposlenim v javnem zdravstvu prepoveduje delo pri zasebnikih in ki jo je uvedla odhajajoča vlada Roberta Goloba, ter po večji prožnosti pri razporejanju javnih sredstev, tako da bi bili do javnega zdravstvenega denarja upravičeni tudi zasebni ponudniki zdravstvenih storitev.
Zato ne preseneča, da sta se minuli četrtek v oddaji Tarča na TV Slovenija v delu razprave o urejanju slovenskega javnega zdravstva večkrat ostro soočila Alenka Bratušek, odhajajoča ministrica za infrastrukturo, ki je v preteklih vladah zasedala različne položaje, ter nekdanji državni sekretar na ministrstvu za zdravje Tadej Ostrc, danes član stranke Logarjevih Demokratov in po neuradnih informacijah tudi potencialni kandidat za novega ministra za zdravje.
Ostrc je predloge interventnega zakona zagovarjal kot korak do večje učinkovitosti sistema in krajšanja čakalnih vrst. Ob tem je poudaril, da se »največja privatizacija« zdravstva pravzaprav dogaja takrat, ko pacienti zaradi predolgih čakalnih dob odhajajo k zasebnikom na lastne stroške – kar je argument, ki bi mu težko oporekali, le »zdravili«, ki bi ju predpisali vlada v odhajanju in morebitna vlada v prihajanju, se močno razlikujeta …
Spomniti velja, da je pri razpravi o zasebnem zdravstvu ključno ločevanje med dvema kategorijama: na eni strani so zasebni izvajalci brez koncesije (samoplačniške ambulante, klinike in centri), na drugi pa zasebniki s koncesijo, ki delujejo kot del javne mreže in so financirani prek Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Koncesionarji formalno izvajajo javno zdravstveno službo, medtem ko čisti zasebniki delujejo na trgu in jih plačajo pacienti neposredno.
Finančno breme, ki ga nosi zasebnik
V televizijskem soočenju so se razpravljalci dotaknili še ene občutljive točke zdravstvenega sistema, kjer se mnenja pogosto krešejo – to so razlike med pogoji poslovanja javnih zdravstvenih zavodov in koncesionarjev.
Izvajalci zdravstvenih storitev v javni zdravstveni mreži se delijo na dve skupini. Prvo predstavljajo javni zdravstveni zavodi, ki delujejo neprofitno, med njimi zdravstveni domovi, bolnišnice in klinike. Drugo skupino sestavljajo ostali izvajalci v javni mreži, torej zasebni zdravstveni zavodi, gospodarske družbe in zasebniki s koncesijo, ki delujejo kot profitni izvajalci.
V tem kontekstu je treba razumeti tudi izjavo Alenke Bratušek v oddaji Tarča, ko je opozorila, da bi predlagane spremembe interventnega zakona lahko pomenile odliv kadra in sredstev iz javnega sistema ter njegovo postopno slabitev, na drugi strani pa krepitev oziroma večje dobičke zasebnega sektorja. Tadej Ostrc pa je iste predloge zagovarjal kot korak k večji učinkovitosti zdravstvenega sistema.
Bratuškova je v razpravi poudarila, da bi morali zdravstveni delavci več dela opraviti v ustanovah, v katerih so zaposleni, ne pa pri zasebnikih: »Lahko bi delali več, pa ne želijo, zato ker celotno breme izobraževanj, dopustov, bolniških ostane pri javnem zavodu, vse koristi pa dobi privatna ambulanta.« V studiu so ji Ostrc, Marko Lotrič (predsednik državnega sveta in predsednik stranke Fokus) in direktor podjetja Mikro+Polo Marko Verdev ugovarjali, ji očitali poenostavljanje in »floskule«, saj naj bi bilo možno sodelovanje med javnim in zasebnim sektorjem enostavno finančno ovrednotiti.
Tadeja Ostrca, ki je bil v času ministrovanja Danijela Bešiča Loredana državni sekretar na ministrstvu za zdravje in naj bi delovanje sistema dobro poznal, smo po četrtkovi oddaji prosili za dodatno utemeljitev, zakaj je oporekal Bratuškovi, ko je dejala, da finančno breme bolniških odsotnosti in dopustov za kader, ki je sicer zaposlen v javnem sektorju in dodatno pomaga koncesionarjem pri krajšanju čakalnih vrst, pade na javne zavode. Odgovarja, da se z izjavo Bratuškove ne strinja, ker poenostavlja dejansko sliko: »Zdravnik, ki dela pri zasebniku ali koncesionarju, za to delo ni plačan iz javne blagajne, ampak iz prihodkov izvajalca (plačila ZZZS ali samoplačniških storitev).« To pomeni, da zasebni izvajalec nosi strošek dela zdravnika pri opravljeni storitvi, stroške prostora, opreme, materiala in organizacije, prevzema pa tudi investicijsko in poslovno tveganje, še pravi Ostrc.
»Kar zadeva bolniške odsotnosti, dopuste in izobraževanja: ti stroški so del sistema zaposlitve v javnem sektorju, vendar to ni neposredna subvencija zasebniku, saj zasebnik zdravnika plača izključno za opravljeno delo,« je prepričan Tadej Ostrc. Dodamo lahko, da tudi z dodatno utemeljitvijo ni zanikal dejstva, da strošek bolniških in drugih odsotnosti v javnem sektorju zaposlenih kadrov koncesionarjev ne bremeni … A pustimo to dilemo ob strani.
Za Ostrca je ključno vprašanje organizacijske narave: če zdravnik del svojega časa posveti delu pri drugem izvajalcu, to pomeni tudi več opravljenih storitev za paciente. Do težav po njegovi oceni pride, če sistem tega ne upravlja aktivno, torej glede urnikov, delovnih obremenitev in nadzora. »Zato Demokrati zagovarjamo jasna pravila glede obsega dela, transparentno poročanje, aktivno upravljanje kapacitet.«
Zasebnikom »privlačne« le nekatere storitve
Razprava v televizijskem studiu Tarče se je ustavila tudi pri vprašanju o zdravstvenih dejavnostih, ki so za zasebni sektor zanimive. Dodatno pojasnilo si zasluži stališče nekdanjega državnega sekretarja v Tarči, s katerim je nakazal, da naj bi onkologija in urgentna medicina predstavljali razmeroma majhen delež v strukturi finančnih sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, in s tem oporekal izjavi Bratuškove, da za razliko od nekaterih drugih področij v medicini onkologija in urgentna medicina za zasebnike nista privlačni.
Na katere podatke se je opiral Ostrc v svoji izjavi? »Po podatkih letnega poročila Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije obsega program zdravstvenih storitev približno 3,6 milijarde evrov, pri čemer se sredstva razporejajo po glavnih dejavnostih (primarna raven, specialistična in bolnišnična dejavnost, zdravila in tako dalje), ne pa po posameznih kliničnih področjih. Onkologija in urgentna medicina v teh podatkih nista vodeni kot samostojni proračunski postavki, temveč sta del širše bolnišnične dejavnosti,« je po oddaji pojasnil Ostrc. Zapisano vsekakor drži – takšnega razreza stroškov po posameznih področjih, ki bi podal odgovor na vprašanje, koliko denarja, grobo rečeno, letno namenimo za onkologijo, kardiologijo, urgentno medicino in sorodna področja medicine, ne vodita ne ZZZS ne ministrstvo za zdravje, saj je sledenje poti zdravljenja posameznega bolnika znotraj sistema zahtevna naloga in uradnih številk o tem nimamo.
Ker pa Ostrc tega pred televizijskimi kamerami ni povedal, bi manj poučen gledalec zlahka dobil vtis, da bi zasebniki, če bi jim le dovolili, kar po tekočem traku odpirali tudi urgentne in onkološke centre … A dejstva na terenu kažejo drugačno podobo: zasebni ponudniki storitev (s koncesijo ali brez nje) so se osredotočili na področja, kjer so storitve bolje plačane, organizacijsko obvladljive in manj tvegane – in med najbolj želene se ne uvrščata ne urgentna medicina ne onkologija. Nasprotno pa cveti ponudba na področju diagnostike, kot je radiologija (MRI, CT, ultrazvok), nadalje laboratorijske preiskave, določene specialistične ambulante (dermatologija, ginekologija, ortopedija), tudi zobozdravstvo, fizioterapija, rehabilitacija in športna medicina ter psihološke in psihoterapevtske storitve. Da ne mešamo jabolk in hrušk, konkretizirajmo dva primera: levji delež slikovnih diagnostičnih preiskav, kot je magnetna resonanca, je danes že preseljen k ponudnikom s koncesijo (plačnik ZZZS), medtem ko sta fizioterapija in rehabilitacija kljub porastu storitev na trgu na voljo predvsem samoplačnikom.
Izjavo o majhnem finančnem deležu, ki ga v zdravstvenem proračunu zavzemata onkologija in urgentna medicina, je Ostrc utemeljil s tem, da Onkološki inštitut Ljubljana, ki obravnava približno 70 odstotkov vseh bolnikov z rakom v Sloveniji, razpolaga s proračunom v višini nekaj sto milijonov evrov, medtem ko ima celotna zdravstvena blagajna na razpolago približno 7 milijard evrov. »To pomeni, da onkologija, kljub visoki zahtevnosti in ceni posamezne obravnave, predstavlja relativno omejen delež celotne porabe. Podobno velja za urgentno medicino, ki je organizacijsko izjemno zahtevna dejavnost (24/7), vendar ne predstavlja največjega deleža sredstev.«
Tretji politični steber pozablja na pretekle lekcije?
Ob aktualnih predlogih »prostega pretoka« javnozdravstvenega denarja, kar zagovarjajo trojček NSi, SLS, Fokus ter Demokrati, Resnica in SDS, se velja spomniti leta 2023 in »stresnega testa« zdravstvenega sistema tedanjega ministra za zdravje Danijela Bešiča Loredana. Država je takrat začasno financirala vse opravljene zdravstvene storitve brez omejitev, z namenom skrajšanja čakalnih vrst in »prebujanja« sistema, za kar je namenila okoli pol milijarde evrov dodatnih sredstev.
Logika je bila preprosta: več plačanega dela naj bi pomenilo več opravljenih storitev in krajše čakalne dobe. V praksi pa se je pokazalo, da učinki niso tako enoznačni. Število storitev se je sicer povečalo, a čakalne vrste se niso bistveno skrajšale, še več, ponekod so se celo podaljšale.
Bešič Loredan je trdil, da bi bilo brez interventnih ukrepov, ki so jih nato opustili, stanje še slabše, in ugotavljal, da so v času, ko je bilo število plačanih zdravljenj neomejeno, izvajalci »na neki način zlorabili to možnost«. Poleg prvih pregledov je izpostavil tudi druge storitve, kjer se je število čakajočih povečevalo kljub plačilu vseh opravljenih zdravljenj.
Zdravniki iz javnih bolnišnic so dodatno delo pogosto opravljali pri koncesionarjih, medtem ko javni zavodi niso imeli dovolj prilagodljivih mehanizmov za nagrajevanje lastnih ekip, kar je še poglobilo razlike znotraj sistema. Po odhodu Bešiča Loredana z ministrskega stolčka so se čakalne vrste še podaljšale, zasebne ambulante na nekaterih področjih zdravstva pa so v tem času ustvarile rekordne prihodke in dobičke.
Eden ključnih paradoksov, ki se je pokazal že pri opevanem »stresnem testu« leta 2023 in ostaja aktualen tudi danes, je struktura financiranja zdravstvenih storitev. Drži, interventni ukrepi so omogočili plačilo vseh opravljenih storitev, hkrati pa niso odpravili razlik v privlačnosti posameznih posegov. To je posledično vodilo do tega, da so se izvajalci pogosto usmerjali v storitve, ki so bolj finančno zanimive. Zakaj stranke – trojček NSi, SLS, Fokus ter Demokrati, Resnica in SDS – ki želijo sestavljati novo vlado, tri leta kasneje verjamejo, da bi bilo tokrat kaj drugače?
