Kalvarija, ki jo ob domnevnih zdravstvenih napakah doživljajo svojci pokojnih, vodi v hude stiske, ki bi jih lahko preprečili ali vsaj omilili, če bi bilo to področje pri nas bolje urejeno. Tako pa so prepuščeni samim sebi, odvetnikom in različnim komisijam, ki dolge mesece in celo leta preučujejo, kaj je šlo pri zdravljenju narobe, potem pa se navadno vse skupaj ustavi. Zato se je nedavno oblikovala iniciativa svojcev žrtev domnevnih zdravstvenih napak. Gre za skupino posameznikov, ki jih povezuje to, da so bili bodisi sami bodisi njihovi svojci žrtve hujših varnostnih zdravstvenih odklonov in incidentov. V Sloveniji po ocenah iz nekaterih tujih raziskav zaradi neustreznega zdravljenja vsako leto umre več kot 1000 bolnikov, polovico teh napak pa bi lahko preprečili, ocenjujejo na ministrstvu za zdravje. Lastnih ocen ministrstvo za zdravje sicer nima, ker o zapletih in napakah ne poročajo vse zdravstvene ustanove.
Hčerki Nina in Jasna še vedno iščeta odgovore na vprašanje, zakaj je v Medicinskem centru (MC) Medicor nenadno umrla njuna 80-letna mama. Vse se je začelo oktobra 2023, ko je prišla na rutinsko preiskavo koronarografije v MC Medicor. Po njunih besedah naj bi jo zdravniki prepričali o nujnosti operacije srčnih obvodov (bypassov), ne da bi ji jasno predstavili vse možnosti zdravljenja. Šestega oktobra 2023 so jo operirali, le dan kasneje pa je nepričakovano umrla. Njeni hčerki sta, potem ko so v Medicorju prekinili prvo obravnavo pritožbe, podali prijavo na vse pristojne institucije, saj sumita, da je pri obravnavi njune matere prišlo do malomarnosti in kršitev pacientovih pravic.
Nadzor razkril pomanjkljivosti
Nadzor, ki ga je opravila Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije (Zbornica - Zveza), je razkril sistemske pomanjkljivosti, ki segajo mnogo globlje od posameznega primera. Kot nam je povedala predsednica Monika Ažman, je bilo ugotovljeno, da osem od 16 zaposlenih izvajalcev zdravstvene nege, ki so bili vključeni v zdravstveno obravnavo pacientke, oktobra 2023 ni izpolnjevalo pogojev za samostojno opravljanje dela v zdravstveni negi v Sloveniji. Izobrazbo so večinoma pridobili z enoletno spletno šolo na Slovaškem in le 14-dnevno prakso, v Sloveniji pa več let niso bili vpisani v register izvajalcev v dejavnosti zdravstvene ali babiške nege oziroma niso pridobili licence za samostojno delo.
Komisija Zbornice - Zveze je v strokovnem nadzoru med drugim ugotovila, da se izvajalci zdravstvene nege niso izobraževali skladno z zakonodajo in da večina zaposlenih v zdravstveni negi ni imela opravljenega obveznega tečaja temeljnih postopkov oživljanja. Komisija na več mestih ugotavlja tudi, da so izvajalci zdravstvene nege opravljali dela, ki presegajo njihove kompetence in kvalifikacije, kar je po mnenju omenjenih hčerk pokojne matere še posebej skrb zbujajoče. Šele po opravljenem nadzoru so se s podelitvijo licenc vzpostavili pogoji za spremljanje stalnega sledenja razvoju stroke.
Komisija Zbornice - Zveze je ugotovila še druge pomanjkljivosti pri zdravstveni negi pokojne, na primer to, da negovalna dokumentacija v času hospitalizacije pred operativnim posegom ni bila popolna, da so se informacije in navodila ob predaji pacientke predajali le ustno, da so bila pisna navodila zdravnikov pomanjkljiva, da so bili posledično izvajalci zdravstvene nege prepuščeni lastni presoji, kdaj obvestiti zdravnika o odstopanjih, da so se zapisi o številu vstavljenih drenov razlikovali. Nepričakovane smrti pacientke niso sporočili na ministrstvo za zdravje, kar bi bilo skladno z nacionalnim predpisom o sporočanju opozorilnih nevarnih dogodkov.
Pomanjkljivosti podjetja je Zbornica - Zveza ugotovila tudi pri organizaciji in delovanju službe zdravstvene nege v ustanovi, in sicer da je bilo razporejanje na delovišča v posamezni delovni izmeni prepuščeno posameznikom, posledično iz razporedov dela ni bilo razvidno, kdo je dejansko delal na posameznem oddelku. Uvajanje novozaposlenih v delo je bilo nepregledno in je potekalo enako za oba profila izvajalcev zdravstvene nege, interni protokoli za delo so pomanjkljivi ali jih ni (na primer, ni napisanega protokola za reanimacijo), identifikacijskih zapestnic pacientom ne nameščajo, izvajalci zdravstvene nege niso vključeni v pripravo internih dokumentov (standardov) zdravstvene nege.
Sistemski nadzor še poteka
Komisija je v poročilu o ugotovitvah izrednega strokovnega nadzora centru Medicor izrekla 17 priporočil za upoštevanje strokovnih standardov, protokolov in smernic za strokovno in kakovostno zdravstveno nego ter upoštevanje načel s področja kakovosti in varnosti. Vendar so to le priporočila, katerih realizacijo bodo sicer preverili čez tri mesece, če se ne bodo realizirala, pa bodo o tem obvestili ministrstvo za zdravje. To je v MC Medicor sicer že uvedlo sistemski nadzor, ki pa še vedno poteka in ga zato ne morejo komentirati.
Hčerki umrle pa skupaj z drugimi žrtvami v iniciativi svojcev žrtev domnevnih zdravstvenih napak opozarjata, da se napake dogajajo, da jih je treba civilizirano obravnavati, ne pa pometati pod preprogo. Le tako se bodo lahko izboljšali procesi, kar bo prispevalo k večji varnosti vseh bodočih pacientov. V iniciativi prispevajo k ozaveščanju, da se v odgovornih zdravstvenih ustanovah napake transparentno raziskuje in uvaja varnejše postopke, zato je najbolj tvegano zdravljenje prav v tistih ustanovah, kjer ne prikazujejo nobenih napak, kar pomeni, da se z njimi ne ukvarjajo in tako ne prispevajo k varnejši obravnavi v prihodnje.
V družbi Medicor, ki jo vodi dr. Metka Zorc, so se v medijih že javno odzvali na očitke komisije in svojcev ter povedali, da so ugotovitve komisije samo administrativna priporočila in da je Medicor kompetentna ustanova z najboljšimi izidi zdravljenj.
V iniciativi svojcev žrtev domnevnih zdravstvenih napak je tudi Jernej Golc, ki ga še dve leti po smrti žene Sonje boli srce, ko pripoveduje o dogodkih, ki so mu življenje postavili na glavo, vendar pa mu je uspelo dokazati nepravilnosti pri zdravljenju. Odločba komisije za varstvo pacientovih pravic je potrdila, da so bile Sonji Golc kršene pravice do primerne, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe.
Primer Sonje Golc, ki je na ogled tudi na internetnem spominskem zidu, je po besedah njenega soproga razkril resne sistemske pomanjkljivosti v slovenskem zdravstvu. Mož je odločen pri iskanju pravice, saj od tragičnega dogodka naprej ure in ure preživi v iskanju, da bi osvetlil dejstva v zdravstveni obravnavi ter poudaril potrebo po večji transparentnosti in odgovornosti zdravstvenih institucij.
Od žolčnih kamnov do smrti
»Sonja Golc je bila hospitalizirana v treh bolnišnicah, a vse so odgovornost prelagale druga na drugo. Prvič je bila zaradi močnih bolečin v spodnjem delu trebuha sprejeta v Splošno bolnišnico Ptuj, kjer so ji diagnosticirali holangitis in holedoholitiazo. Med hospitalizacijo so jo trikrat poslali v klinični center v Ljubljano na poseg ERCP, pri katerem je prišlo do notranjih krvavitev. Kljub temu so jo vrnili na Ptuj, kar je bilo zanjo smrtno nevarno. O teh zapletih svojci niso bili obveščeni. Po tretjem posegu so jo odpustili domov brez jasnih navodil in brez omembe, da je v žolčniku ostal kamen. Po nekaj tednih se ji je stanje poslabšalo, a dežurni zdravnik na Ptuju jo je brez pregledov poslal domov. Ko so jo kasneje sprejeli v UKC Maribor, so jo premestili na napačen oddelek, kjer zdravnica ni prepoznala septičnega šoka. Napačna aplikacija zdravila je povzročila zastoj srca, ki se je zgodil med premeščanjem med oddelki, pri čemer se postelja ni mogla premakniti skozi vrata,« na kratko pojasni dogajanje.
Zunanji strokovni nadzor je potrdil več napak: napačno ravnanje dežurnega zdravnika, napačno diagnozo zdravnice in pomanjkljivo dokumentacijo pri odpustu. Presenetljiva se mu zdi odločitev zdravniške zbornice, da v primeru zdravnice ni šlo za strokovno napako. Dodatno je bila pri obdukciji zaznana nenavadna nepravilnost. Navedeni so bili deli telesa, ki so bili Sonji odstranjeni že dve leti pred smrtjo. Po naknadnem popravku so patologijo pripisali pomoti, kar sproža vprašanja o natančnosti in zanesljivosti obdukcijskih zapisnikov v Sloveniji.
Jernej Golc je izpostavil, da sistem zakona o pacientovih pravicah ne varuje pacientov, temveč primarno zdravnike in zdravstvene ustanove. Absurdno se mu zdi, da mora tisti, ki se želi pritožiti na komisijo za pacientove pravice, to narediti v 30 dneh, torej v času, ko je človek še v najhujši fazi žalovanja. Komisija je v njegovem primeru sicer ugotovila, da so bile ženi Sonji kršene pravice, a sankcije ostajajo minimalne. Po Golčevem mnenju so zdravniki v takšnih primerih zaščiteni, saj postopki trajajo leta, pričevanja pa so pogosto prilagojena. Zato si v iniciativi svojcev žrtev domnevnih zdravstvenih napak prizadevajo za spremembe, ki bi preprečile, da bi se podobne tragedije ponavljale. Delujejo na prostovoljnih načelih po zgledu zagovorništva in nevladnih organizacij.
