Tri mesece po izrednem dogodku v Splošni bolnišnici Celje (SBC), kjer so zamenjali dva pacienta, ki so ju na zdravljenje pripeljali istočasno in v istem reševalnem vozilu iz Trubarjevega doma upokojencev (TDU) Loka pri Zidanem Mostu oziroma Zdravstvenega doma (ZD) Sevnica, je posebna komisija Urada za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu v SBC zaključila sistemski nadzor in predlagala ukrepe, da se kaj takega ne bi več ponovilo. Spomnimo, da je eden od pacientov kmalu po sprejemu v bolnišnico umrl, o njegovi smrti pa so obvestili svojce drugega, ki so ga po nekaj dneh odpustili in prepeljali nazaj v TDU. Tam so ugotovili, da ima varovanec – ki je, mimogrede, po enajstih dnevih prav tako umrl – pri sebi zdravstveno dokumentacijo in zapestnico drugega varovanca, ki so ga tisti dan že pokopali. Tako je prišla na dan afera, ki je z mesta direktorja SBC odnesla Aleksandra Svetelška, pa tudi strokovnega direktorja Franca Vindišarja. Kot so potrdili v celjski bolnišnici, so od enega od svojcev že prejeli odškodninski zahtevek, za kolikšen znesek gre, zaradi varovanja osebnih podatkov ne razkrivajo.
Zaznali so več dejavnikov tveganja
Komisija ugotavlja, da je malo verjetno, da se je napaka zgodila pri identifikaciji pacientov v TDU Loka pri Zidanem Mostu in ob predaji reševalcema iz ZD Sevnica, zelo verjetno pa v prostorih triaže celjskega urgentnega centra. »K temu je najverjetneje pripomogel tudi predhodni administrativni vpis obeh pacientov, ki je bil časovno oziroma zaporedno obrnjen glede na sam potek oziroma zaporedje obravnave posameznega pacienta na triaži,« navajajo na ministrstvu za zdravje. Med nadzorom so preverili tudi izvajanje že obstoječih predpisov s področja opravljanja zdravstvene dejavnosti in zdravstvenega zavarovanja ter področja materialnega poslovanja ter strokovnost, kakovost in varnost dela pri posameznih izvajalcih pri zdravstveni obravnavi obeh pacientov. Pri tem so zaznali več dejavnikov tveganja, med drugim, da sta bila pacienta, ki nista bila pogovorljiva in nista imela identifikacijskih zapestnic, pripeljana istočasno z enim reševalnim vozilom, njuna predaja med osebjem ZD Sevnica in SBC pa je potekala brez listinske dokumentacije. Le-ta je bila namreč predana ločeno od pacientov. Prav tako pacientov niso spremljali svojci, osebje SBC pa ni vzpostavilo kontakta z osebjem v TDU Loka, niti niso preverjali njunih osebnih izkaznic ali drugih dokumentov s fotografijo. Prav tako osebje SBC ni iskalo stikov s svojci, ti pa tudi niso prišli na obisk.
Da bi se izognili podobnim dogodkom, je komisija predlagala nekaj ukrepov. Med drugim, da morajo v urgentnem centru sprejeti navodilo, da lahko v triažni ambulanti obravnavajo le enega pacienta, ustna in pisna predaja pa mora potekati neposredno ob njem. Prav tako je treba določiti, kako ravnati v primeru neodzivnega pacienta in kako iskati kontakte s svojci ali osebjem socialnovarstvenega zavoda. Prav tako mora SBC vzpostaviti sledljiv sistem dajanja informacij svojcem osebno in po telefonu, nekaj priporočil pa so dali tudi reševalni postaji ZD Sevnica. Sistemske ukrepe je treba sprejeti na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti, da se zagotovi strokovna, kakovostna in varna obravnava pacientov.
