Zaradi nevarne oskrbe na svetovni ravni vsako leto umre več kot tri milijone ljudi. Najbolj tragično pri tej statistiki je dejstvo, da bi bilo več kot polovico te škode mogoče uspešno preprečiti. Kar polovico vseh preprečljivih napak namreč predstavljajo zmote pri predpisovanju in dajanju zdravil, sledijo diagnostične zmote in bolnišnične okužbe.
Vendar uradne statistike na žalost kažejo le vrh ledene gore. Študije opozarjajo, da ostane kar okoli 86 odstotkov bolnišničnih napak in neželenih dogodkov neprijavljenih. To ne pomeni nujno, da osebje napake prikriva iz strahu pred kaznijo ali izgubo službe. Pogosto se zgodi, da dogodka sploh ne prepoznajo kot neposredno škodljivega ali pa zaplet preprosto obravnavajo kot pričakovan del zdravljenja, in ne kot opozorilo, ki bi ga bilo treba preiskati.
Pri merjenju varnosti tako trčimo ob zanimiv podatek: države z najvarnejšimi zdravstvenimi sistemi imajo pogosto višje število uradno prijavljenih napak. Nizozemska, Finska, Japonska in Južna Koreja se na vrh lestvic uvrščajo predvsem zato, ker gojijo tako imenovano kulturo pravičnosti (»blame-free culture«). V takšnem okolju zaposlene aktivno spodbujajo k prijavi napak, saj se sistem ne osredotoča na iskanje individualnega krivca, temveč izključno na izboljšanje delovnih procesov in zaščitnih protokolov.
Slovenija je od takšne zrelosti žal svetlobna leta daleč. Namesto kulture učenja na napakah prepogosto gojimo kulturo zanikanja in iskanja izgovorov. Dokler bodo odgovorne institucije in nadzorni organi vsako opozorilo videli zgolj kot grožnjo ugledu, ne bodo pa ga prepoznali kot priložnost za izboljšavo, bodo pacienti ob sumih na nepravilnosti prepuščeni sami sebi.
Vir: Nedeljski dnevnik